Скачать анкету
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Прием препаратов во время беременности (конкретные названия препаратов, причина назначения)
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Фамилия Имя Отчество ребенка
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Дата рождения
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Возраст на момент прохождения диагностики ( указываются месяцы жизни)
Возраст в месяцах
1 240
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Братья, сестры ребенка, их возраст, включая сводных, (если сводный, указать)
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Имя Мамы и Папы
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Возраст отца на момент диагностики
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Возраст матери на момент диагностики
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Образование и род занятий отца
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Образование и род занятий матери
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
От какой по счету беременности ребенок? Если беременность многоплодная, укажите.
Какая по счету беременность?
Многоплодность
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Способ зачатия ребёнка
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Какие по счету роды
Какие по счету роды:
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Чем закончились предыдущие беременности?
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Хронические заболевания матери до наступления беременности?
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Особенности протекания беременности. Вам нужно перечислить абсолютно все заболевания с указанием недель беременности (пожалуйста не пишите по памяти, перепишите данные с документов) Если вы "лежали на сохранении", вам нужно указать срок беременности причины госпитализации, способы лечения. Обязательно укажите, если был факт кровянных выделений во время беременности: объём и на каком сроке.
Назад
Выберите вариант ответа и нажмите кнопку "Далее"
Далее
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Ощущались ли движения плода, как нормальные? Не было ли такого, что они казались излишними или недостаточными?
Назад